Planos de saúde deverão justificar por escrito negativa de cobertura

Resolução da ANS deverá ser publicada nesta quarta-feira no Diário Oficial

por Lígia Formenti - O Estado de S.Paulo

05 de março de 2013 | BRASÍLIA - Operadoras de saúde terão de apresentar uma justificativa por escrito para seus clientes no caso de negativa de cobertura. A resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) com a nova regra deverá ser publicada nesta quarta-feira no Diário Oficial e passa a valer a partir do dia 7 de maio.

A medida prevê que operadoras têm um prazo de até 48 horas para informar as razões da recusa. Isso pode ser feito por carta ou por meio eletrônico. Caso o prazo não seja atendido, empresas poderão sofrer uma multa de R$ 30 mil.

A regra vale para procedimentos eletivos. "Atendimento de urgência e emergência não podem ser negados", afirmou o ministro da Saúde, Alexandre Padilha.

A medida atende uma recomendação do Conselho Nacional de Justiça. O presidente da ANS, André Longo, afirma que a nova regra ajudará a reduzir a assimetria de informação e dará maiores condições para punir abusos cometidos por operadoras de planos.

Ano passado a ANS recebeu 75,9 mil reclamações - 75,7% delas por negativa de cobertura. Existem no país 62 milhões de brasileiros com cobertura de planos de saúde. Anualmente, são feitos 400 milhões de atendimentos por ano. Longo reconhece que os indicadores de reclamação podem ser menores do que os abusos cometidos.

A justificativa terá de ser feita por meio eletrônico ou por correio, de acordo com a preferência do paciente. Além dos R$ 30 mil pela recusa na informação por escrito, a operadora poderá ser multada pela negativa do atendimento. O valor, neste caso é de R$ 80 mil e, nos casos de urgência e emergência, de R$ 100 mil.

Padilha afirmou que os indicadores de descumprimento da nova norma também serão levados em conta nos balanços trimestrais das reclamações. Empresas que apresentarem índices acima de uma média estipulada pela agência perdem o direito de vender novos planos, até que a situação seja regularizada. Ano passado, 396 planos de 56 operadoras que não atenderam seus pacientes para marcação de exames, consultas e cirurgias tiveram suspenso o direito de vender novos planos.

O professor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Mário Scheffer, considera a nova regra como uma medida paliativa. "As empresas vendem aquilo que não podem oferecer", observa. "Mas é preciso lembrar que a própria ANS autorizou a abertura dessas empresas sem infraestrutura suficiente. Depois do estrago pronto, eles tentam apertar o cerco", diz.

Scheffer considera que o mercado está bastante contaminado com planos de baixa cobertura, com uma rede incapaz de dar resposta a seus pacientes. "É preciso ser rigoroso na autorização de planos. Caso contrário, multas continuarão sendo aplicadas e dificilmente serão recebidas."

Em nota, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) afirmou que somente poderia opinar sobre o prazo concedido para operadoras depois de analisar com detalhes a resolução da ANS. A entidade disse, no entanto, considerar legítimo informar os beneficiários as razões da negativa de atendimento. Fonte: O Estado de S.Paulo.

Boa Medida. Já troquei meu marca-passo três vezes. Nas duas primeiras, quando do pedido ao plano de saúde, ficaram enrolando para darem uma resposta, ou seja, não diziam nem sim, nem não. E o advogado querendo uma posição oficial deles por escrito para justificar e juntar na ação judicial, o que a facilitaria. Passado um mês (nas duas vezes) ingressamos na justiça sem a negativa, o que impôs a juntada de mais documentos que procrastinaram a petição inicial. Eles apostam no nosso cansaço, mas vencemos. Já na 3a vez trocaram direto, sem necessidade de recorrer à justiça.