Gestão de duplo diagnóstico, doença de Parkinson e distúrbio de saúde mental

depress17/03/2015 - Resumo e Introdução

Resumo

Distúrbios de saúde mental são vistos com freqüência em pacientes com doença de Parkinson (DP), possivelmente como resultado do desequilíbrio de neurotransmissores complexo em ambos os estados de doença. Este desequilíbrio coloca vários desafios de tratamento, como a exacerbação de ambos os estados de doença e interações medicamentosas entre os medicamentos usados ​​para tratar distúrbios do PD e de saúde mental. Devido a estes desafios, os distúrbios de saúde mental em pacientes com DP, muitas vezes não são tratados. Ao ajudar com a exclusão de medicamentos causadores de estados de doença subjacente, simplificando e recomendando regimes antiParkinsonianos, antipsicóticos, o farmacêutico pode ajudar a garantir que ambos os estados de doença sejam tratados de forma adequada.

Introdução

A doença de Parkinson (DP), que atinge milhões de pessoas em todo o mundo, é uma doença neurodegenerativa que envolve a deterioração das funções motora, mental, e as habilidades funcionais. [1] Este declínio degenerativo aumenta as taxas de mortalidade e afeta negativamente a qualidade de vida dos pacientes. Distúrbios motores são fortemente enfatizados como sinais cardinais da DP; No entanto, as manifestações não motoras, como depressão, ansiedade e psicose são as principais preocupações que devem ser abordadas nesta população de pacientes.

As anormalidades na saúde mental (MH) são comuns em DP; mais de 60% dos pacientes apresentam um ou mais sintomas psiquiátricos. [2] Destas anormalidades, a depressão é a perturbação neuropsiquiátrica mais comum na DP, com taxas relatadas de 20% a 90%. [3] Para além de depressão, os pacientes com DP igualmente experienciam a psicose, perturbações de controle de impulso, mania e perturbações do sono. As origens dos transtornos MH nesta população têm sido atribuídas à a fisiopatologia subjacente de PD e aos efeitos adversos da terapia medicamentosa antiParkinsoniano. Estas origens mais prováveis ​​estão no nível de neurotransmissores e envolvem as complexas interações entre a dopamina, acetilcolina e serotonina. [3] Isto coloca um desafio significativo do tratamento, dado que no dopaminérgico, nos anticolinérgicos, e no sistema nervoso central (SNC) – atuam os medicamentos usados ​​para tratar estes estados de doença. O objeto deste artigo é descrever as principais dificuldades encontradas na prestação de tratamento medicamentoso para pacientes com um duplo diagnóstico de DP e um transtorno MH, bem como para ofertar as recomendações de tratamento e considerações.

Principais Desafios

Quando o tratamento de comorbidade de pacientes com DP e uma perturbação MH, é essencial para os profissionais da saúde resolver ambos os transtornos de forma adequada. No entanto, existem muitos desafios que tornam difícil fornecer adequado tratamento para ambos os estados de doença. Os dois problemas mais comuns são: 1) a exacerbação ou agravamento de sintomas tanto do MH e DP e 2) interações medicamentosas (DDIs) entre os agentes usados ​​para tratar os estados da doença.

Agravamento das condições MH

Os medicamentos usados ​​para tratar DP muitas vezes causam distúrbios psiquiátricos; especificamente, psicose, transtornos de controle de impulso (CDI) e manias.

As origens dos distúrbios de saúde mental nesta população têm sido atribuídas a ambos a fisiopatologia subjacente da doença de Parkinson e os efeitos adversos da terapia medicamentosa antiParkinsoniano.

Psicose. Um dos sintomas neuropsiquiátricos mais proeminentes e mais bem documentados relacionados ao tratamento medicamentoso antiParkinsoniano é a psicose. Relacionados com a DP a psicose é frequentemente caracterizada por alucinações visuais e auditivas, ilusões e delírios. [4,5] Enquanto alucinações auditivas são pouco frequentes, alucinações visuais ocorrem em 20% a 30% dos pacientes com DP tratados com drogas. [4-8]

O início dos sintomas relacionados à psicose relacionada a medicamentos antiParkinsonianos pode ocorrer logo após o início ou não até depois de 1 ano de terapia. [5,9] O início precoce da psicose é mais provável em pacientes com história pregressa de doença psiquiátrica, e a psicose desaparece após a interrupção da droga ou a redução da dosagem. [9]

Os medicamentos antiParkinsonianos associados com psicose incluem dopaminérgicos e anticolinérgicos, amantadina e inibidores B monoamina oxidase (IMAO-BS) (Figura 1). [5,10-13] Destes, dopaminérgicos (por exemplo, levodopa e bromocriptina) têm o maior potencial para induzir psicose em pacientes com DP. [14] exposições Levodopa de dose-relacionados a sintomas psiquiátricos em uma alta proporção de pacientes com DP. [5,14,15]

Figura 1. (veja na fonte)

Agentes antiParkinsonianos associados com psicose

IMAO-B: inibidor da monoamina oxidase B.

Fonte: referências 5, 10-13.

Há várias teorias sobre o mecanismo pelo qual medicamentos antiParkinsonianos causam psicose. Ambos DP e esquizofrenia (sintomas de psicose) resultam de uma disfunção da dopamina no SNC. A DP é caracterizada pela perda de dopamina do cérebro médio, enquanto que as alucinações e ilusões associados com esquizofrenia são causadas por um aumento da dopamina nas vias mesolímbicas. [16] Portanto, quando a DP é tratada com agentes destinados a aumentar a dopamina para melhorar a circulação, pode haver uma exacerbação da psicose. Além disso, a estimulação dos receptores da dopamina crónica por dopamina e / ou agonistas da dopamina é tido para induzir uma hipersensibilidade local do receptor de dopamina, que também pode desempenhar um papel na psicose. [17]

ICDs e Mania. Medicamentos antiparkinsónicos, foram encontrados para causar sintomas de mania e CDI (transtornos de controle de impulso). O desenvolvimento de CDIs em pacientes com DP é bem documentada. [18] Os CDIs, que são caracterizados pela incapacidade de resistir a um comportamento de risco, tais como o comportamento sexual compulsivo, compulsão alimentar ou comer compulsivo, comprar compulsivo, ou jogo patológico, são frequentemente associados com levodopa e tratamento com agonistas da dopamina. CDIs são pensados ​​por serem causados por hiperestimulação dopaminérgica do circuito mesocorticolímbico. Em um estudo realizado por Weintraub e colegas, o tratamento com agonistas da dopamina em pacientes com DP foi associado com um aumento de duas a 3,5 vezes na probabilidade de ter um CDI. [18] Outros fatores que aumentaram de forma independente o CDI ocorrência foram: menor idade e história familiar de problemas de jogo. [18]

A documentação do aparecimento de mania ou hipomania em pacientes que recebem medicamentos antiParkinsonianos permanece baixa. [19] Ao contrário de CDIs, que em sua maioria apresentam como comportamentos compulsivos, mania, muitas vezes envolve uma ampla gama de sintomas, incluindo a elevação do humor, discurso pressionado, auto-estima inflada, e diminuição do sono sem subseqüente sonolência diurna. Há vários relatos de euforia e desenvolvimento de manias em pacientes com DP tratados com levodopa, o pramipexol, ropinirol, ou selegilina. [20-22] Esses sintomas muitas vezes resolvidos após a interrupção ou redução do agente agressor. [19,20,22]

Exacerbação dos sintomas de DP

Tratar comorbidades de MH, especialmente psicose, em pacientes com DP muitas vezes leva a uma exacerbação dos sintomas da DP. Antipsicóticos de primeira geração (APGs) e antipsicóticos de segunda geração (ASGs) têm sido associados a um aumento dos sintomas de DP, principalmente devido ao uso prolongado de bloqueadores do receptor da dopamina. Os pacientes com DP podem apresentar piora dos sintomas extrapiramidais (SEP), incluindo acatisia, Parkinsonismo, distonia e discinesia tardia (DT). [23]

A DT se desenvolve em aproximadamente 20% dos pacientes em tratamento com antipsicóticos de longo prazo, e há algum debate sobre uma menor incidência com ASGs. [23] Pode apresentar-se após uma breve exposição a um agente de bloqueio de dopamina, mas a maioria se desenvolve após meses ou anos da terapia. [23] O comparativamente menor gravidade de SEP com ASG é postulada como sendo devida a antagonismo do receptor duplo de serotoninadopamina. [6] O risco de desenvolvimento de DT em pacientes com DP representa um problema para a terapia.

ASGs são pensados ​​para ter um perfil “sideeffect” mais favorável do que os APGs. Os mecanismos destes agentes serão discutidos na seção recomendações de tratamento.

DDIs (interações medicamentosas droga-droga)

Existem várias DDIs entre os medicamentos usados ​​para tratar condições da DP e MH. Os DDIs mais comuns ocorrem entre MAOI-Bs e antidepressivos e entre os dopaminérgicos e antipsicóticos / anticolinérgicos (Tabela 1).

MAOI-Bs e Antidepressivos: IMAO-Bs, como a selegilina (Eldepryl) e rasagilina (Azilect) são usados ​​para gerenciar a DP. Embora MAOI-Bs inibam o metabolismo da dopamina, serotonina têm efeitos tóxicos quando administrado com outros agentes serotoninérgicos, tais como inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS). [24] Portanto, MAOIBs deve ser usado com cautela e só em doses recomendadas com todos os antidepressivos, incluindo tricíclicos antidepressivos e SSRIs. [25] Os antidepressivos sem propriedades serotoninérgicas, tais como a bupropiona, também podem interagir com IMAO-Bs. Isto é devido ao potencial para aumentar os níveis de dopamina, o que pode levar a novas alucinações e comportamentos psicóticos.

Dopaminérgicos e antipsicóticos: Levodopa, o principal agente terapêutico atual para a maioria dos pacientes com DP, é convertido para a dopamina [26,27] Isto permite a possibilidade de interações farmacológicas com vários agentes que inibem ou modulam as vias de dopamina, tais como os utilizados para administrar a esquizofrenia. Portanto, quando as medicações dopaminérgicas para DP são dadas com antipsicóticos, pode antagonizar o efeito dos medicamentos para cada estado de doença.

Recomendações de tratamento para diagnóstico duplo

Embora o tratamento de pacientes com DP com uma comorbidade de MH ou exacerbação pode ser um desafio, existem medidas recomendadas para garantir que cada estado de doença seja tratado adequadamente.

O primeiro passo no tratamento de pacientes com DP com uma condição MH ou perturbação é excluir condições subjacentes e causadores medicamentos não antiParkinsonianos, seguido de simplificação do regime de medicação da DP. [28,29] A redução ou remoção de medicamentos antiParkinsonianos causadores pode facilitar o tratamento de psicose, CDIs, e manias. [18-22] Se uma perda de função motora ocorre em uma redução da dose ou submetidos a medicação do paciente, a adição de um anti-psicótico pode ser considerada. Estes passos estão descritos na Figura 2.

Figura 2. (veja na fonte)

A abordagem passo a passo para o tratamento comorbido de pacientes com DP e com distúrbio da Saúde Mental

BZD: benzodiazepina; COMT: catecol-O-metiltransferase; PD: a doença de Parkinson.

Fonte: referências 28, 29.

Devido aos seus efeitos na dopamina-antagonista que é essencial para a função de motor-antipsicóticos lisas têm potencial para piorar movimento, especialmente na doença de Parkinson (a qual é caracterizada por dopamina baixa). Os distúrbios de movimento podem ocorrer com ambos os APGs e ASGs, mas a probabilidade é maior com APGs, devido à sua elevada afinidade para receptores D2. [16,30] ASGs têm um menor risco de EPS, devido à sua menor afinidade para e atividade antagônica em D2 receptores e seus efeitos antagônicos sobre a serotonina via 5-hidroxitriptamina 2a. [31] A acção antagonista da serotonina aumenta os níveis de dopamina no estriado, contrariando a redução de dopamina produzida pela atividade antagonista D2 e ​​reduzindo assim EPS. ASGs com maior D2 atividade antagonista, como a risperidona e paliperidona, deve ser evitado em pacientes com DP.

Os antipsicóticos mais utilizados e estudados para pacientes com DP são clozapina e quetiapina. [29,32-34] Ambos os agentes, que são estruturalmente semelhantes, têm maior atividade serotoninérgica antagônica e menor D2 atividade agonista. A clozapina foi demonstrada em vários ensaios clínicos para tratar eficazmente psicoses, sem piorar os sintomas motores. No entanto, a utilização deste medicamento é geralmente evitada devido ao risco de agranulocitose grave e a frequente e necessária monitorização. Em geral, a clozapina melhora tremor, não piora outras funções motoras numa extensão significativa, e é seguro a baixas dosagens. [35] quetiapina tem demonstrado ser eficaz no tratamento de psicose na DP sem deterioração significativa da função motora, apesar de que a evidência de eficácia em ensaios clínicos tem sido conflitante. Em comparação com a clozapina, quetiapina tende a ser favorecida pelos prescritores, devido à falta de monitorização laboratorial e risco ausente de agranulocitose. Precauções adicionais são dadas na Tabela 2.

Inibidores da colinesterase, tais como a rivastigmina, pode ser considerado. Estes agentes servem como uma alternativa aos antipsicóticos em pacientes com psicose ligeira a moderada. [28] Rivastigmina foi encontrada para ser consistentemente eficaz para o tratamento da psicose na DP. [28,36,37] Ensaios demonstraram também que a rivastigmina é mais eficaz do que o donepezil. [6,31]

Conclusão

Pacientes com um duplo diagnóstico de PD e uma perturbação MH são uma população complexa de tratar. Os desafios comuns encontrados ao tratar estes doentes incluem possível exacerbação da condição da MH e / ou os sintomas de DP, e DDIs entre terapias. Devido a estas complexidades, as condições de MH em pacientes com DP são muitas vezes são deixados sem tratamento. [38] Como um membro da equipe multidisciplinar, o farmacêutico pode desempenhar um papel-chave para otimizar o tratamento de pacientes com este diagnóstico duplo, facilitando a comunicação entre neurologia e profissionais da MH , proporcionando educação em DDIs, e ajudando com projetos para tratamento esquemático. Usando essa abordagem pode garantir que cada estado de doença seja tratado de forma adequada, melhorando assim os resultados dos pacientes e que acabam por beneficiar a qualidade de vida. (original em inglês, tradução Google, revisão Hugo) Fonte: MedScape.