Estilo de vida, história familiar e Risco de Doença de Parkinson idiopática: um grande estudo dinamarquês controle de casos

Prefácio e Introdução

Resumo

A relação entre a doença de Parkinson (DP) e tabagismo foi examinado em diversos estudos, mas pouco se sabe sobre o tabagismo em conjunto com outros comportamentos e uma história familiar de DP. Usando a análise de regressão logística incondicional, estudamos associações individuais e conjuntas desses fatores com DP idiopática entre 1.808 pacientes dinamarqueses que foram diagnosticados entre 1996-2009 e combinados para 1876 controles populacionais selecionados aleatoriamente. Embora tenha havido uma tendência de redução na duração do hábito de fumar, isso não foi observado para consumo diário de tabaco. A ingestão moderada de cafeína (3,1-5 xícaras / dia) foi associada a uma menor razão de chances para DP (0,45, 95% intervalo de confiança: 0,34, 0,62), assim como a ingestão moderada de álcool (3,1-7 unidades / semana) (razão de probabilidade = 0,60, 95% intervalo de confiança: 0,58, 0,84); uma dose diária superior não reduziu as probabilidades ainda mais. Quando estes comportamentos foram estudados em combinação com o fumo, a razão de probabilidade foi menor do que aqueles para cada um sozinho. Em comparação com os que nunca fumaram sem história familiar de DP, os nunca fumantes que têm uma história familiar tiveram uma razão de probabilidade de 2,81 (intervalo de confiança de 95%: 1,91, 4,13); para os fumantes com histórico familiar, a razão de probabilidade foi de 1,60 (95% intervalo de confiança: 1,15, 2,23). Em conclusão, a duração do fumar parece ser mais importante do que a intensidade da relação entre o fumo e DP idiopática. O achado de menores estimativas de risco para fumar em combinação com cafeína ou álcool requer confirmação posterior.

Introdução

Após o primeiro relatório de uma menor taxa de mortalidade da doença de Parkinson (DP) entre os fumantes em 1959, [1] muitos estudos confirmaram que a associação inversa, notando uma redução dependente da duração do risco. [2-5] Um menor risco de DP entre bebedores de café também foi demonstrada, [6-10], embora a associação não seja tão forte e consistente que o descrito para o fumo de cigarro. Uma relação inversa entre o consumo de álcool e DP tem sido sugerido; embora vários grandes estudos de coorte prospectivos falharam em demonstrar uma associação, [11-13] um menor risco entre os consumidores de álcool foi encontrado em uma recente meta-análise [14]. Esses comportamentos são muitas vezes concorrentes, [15], mas pouco se sabe sobre a associação de DP com fumo no contexto da ingestão regular de café contendo cafeína e álcool. Porque o fumo de cigarro pode acelerar o metabolismo e eliminação de cafeína em seres humanos [16] e álcool afeta os receptores de acetilcolina nicotínicos no cérebro, [17], é concebível que o fumo modifique as associações de cafeína e com o consumo de álcool na DP.

Uma predisposição hereditária é considerada por desempenhar um papel etiológico em PD [18], e vários estudos têm mostrado uma forte agregação familiar da doença. [19] Em dois pequenos estudos de caso-controle da interação entre tabagismo e história familiar de DP. No entanto, resultados divergentes foram obtidos. [18, 20] No estudo de caso-controle atual, avaliamos as associações individuais e combinadas do tabagismo, ingestão de cafeína, o consumo de álcool e com uma história familiar de DP em um grande grupo de pacientes com a doença de Parkinson idiopática (DPI).

Métodos

Os pacientes

A partir dos arquivos do Danish National Hospital Register, foram identificados 2.762 pacientes que tinham  foram 35 anos de idade ou mais, tinham sido atendidos por um dos 10 principais centros de tratamento neurológico na Dinamarca com um diagnóstico primário de DP (Classificação Internacional de Doenças - CID), código CID oito da Revisão 342 e, código G20 Décima Revisão em 1996-2009, e estavam vivas para a entrevista entre janeiro de 2008 e dezembro de 2010. Foram incluídos pacientes que tinham menos de 70 anos de idade no momento do diagnóstico antes de 2002 e menores de 80 anos no momento do diagnóstico, em 2002 ou mais tarde para garantir que a maioria dos pacientes elegíveis teria sobrevivido ao tempo da entrevista. Dos 2.762 pacientes identificados, foram excluídos 179 (6%) pacientes cujos registros médicos antes da entrevista impediram um diagnóstico de DP ou que negou ter DP na entrevista. Dos restantes 2.583 pacientes, 2.086 (81%) concordou em ser entrevistado, e obtivemos os registros médicos de 2.066 (99%) deles. A fim de distinguir casos de DPI de outras formas de parkinsonismo, os registros médicos foram analisados ​​rigorosamente por colaboradores treinados, que foram supervisionados por um especialista em distúrbios do movimento. Os revisores aplicados os critérios de diagnóstico padrão do Banco de Cérebros do Reino Unido[21] e os critérios de Gelb et al. [22] para todos os 2.066 registros médicos. Os diferentes graus de completude dos prontuários exigiu alguma flexibilidade na avaliação, mas, em geral, considerou-se um caso de DP para ser idiopática se 1) pelo menos 2 dos 4 sintomas cardinais (tremor em repouso, bradicinesia, rigidez e início assimétrico ) estavam presentes; 2) o paciente respondeu positivamente à medicação antiparkinsoniano; 3) o paciente não tinha características atípicas (demência antes do desenvolvimento dos sintomas cardinais, quedas cedo, disautonomia sintomática grave, a rápida progressão da doença, início súbito de sintomas, paralisia  supranuclear, alucinações não relacionados à medicação, fenômenos de congelamento, sinais de Babinsky) ; e 4) não havia nenhum sinal de um diagnóstico diferencial, por exemplo, doença cerebrovascular. Após a aplicação destes critérios, 1.828 (88,5%) dos 2.066 pacientes entrevistados foram considerados como tendo IPD (Web Figura 1 http://aje.oxfordjournals.org/content/181/10/808/suppl/DC1, disponível em http : //aje.oxfordjournals.org/).

Assuntos de controle populacional

Para cada um dos 2.583 pacientes inicialmente contatados para entrevista, cinco indivíduos controle potenciais foram selecionados aleatoriamente a partir do registro central dinamarquês da população. Os indivíduos do grupo controle estavam vivos e não tinha diagnóstico do hospital antes da DP na data de índice (data do primeiro contato hospital para DP do respectivo caso), e eles foram pareados ao caso DP em sexo e ano de nascimento. Entramos em contato com os indivíduos de controle por telefone em ordem aleatória até consentiram em participar. Dos 3.626 que foram contatados, 1.909 (53%) aceitaram participar e completaram uma entrevista (Web Figura 1 http://aje.oxfordjournals.org/content/181/10/808/suppl/DC1).

Exclusões de pacientes e controles

Nós mostramos anteriormente que pacientes com DP, em colaboração com o seu médico de cuidados de saúde primária, iniciaram o tratamento com medicamentos anti-Parkinson, em média, três anos antes de seu primeiro contato hospital para DP. [23] Assim, a fim de reduzir ainda mais a probabilidade de incluir pessoas com problemas neurológicos não relacionados com DPI, foram excluídos 14 pacientes e 22 indivíduos do grupo controle que tinham tido um contato hospital para demência (códigos CID Oitava Revisão 290,09-290,19 e 293,09; CID códigos Décima Revisão F00-03, F05.1 e G30) ou doença cerebrovascular (códigos CID Oitava Revisão 430-438; CID códigos Décima Revisão I60-69, G45, G46 e) a qualquer momento entre o início do registo Hospital em 1977 e até 3 anos antes da data índice. Foram excluídos mais um paciente que, de acordo com o prontuário médico, parecia ter o início dos sintomas após a data da entrevista. Finalmente, foram excluídos 5 pacientes e 11 indivíduos de controle para os quais não havia informação sobre tabagismo, resultando em 1.808 pacientes com DPI e 1876 controles populacionais para as análises.

Hábitos de vida e história familiar de PD

Informações sobre hábitos de vida e antecedentes familiares da DP foram obtidas em entrevistas telefônicas estruturadas. À pessoas com dificuldades na fala foi oferecida a escolha de responder ao questionário pelo correio (16,8%). As perguntas sobre o consumo de cigarros cobriu tabagismo na entrevista, a idade no início e no final de cada período de fumante durante a vida, e a quantidade de tabaco fumado por dia. Os participantes também foram questionados sobre sua ingestão de café contendo cafeína (copos / dia), chá (xícaras / dia), e cola (33 mL / dia) e consumo de cerveja, vinho, licor e (unidades / semana) durante toda a sua vida e até à data da entrevista, com a sua idade no início e final de cada período com esse hábito. Nunca fumantes foram definidos como pessoas que haviam fumado menos de um cigarro (ou a quantidade equivalente de tabaco) por semana para menos de 6 meses. Abstêmios à cafeína foram definidos como pessoas que haviam bebido menos de 1 xícara de café contendo cafeína ou chá ou uma cola por semana por menos de um ano, e abstêmios de álcool foram definidos como pessoas que haviam bebido menos de 1 unidade de vinho, cerveja, ou licor por semana para menos de 1 ano. Uma história familiar positiva da DP foi definida como tendo pelo menos um parente de primeiro grau (pai ou irmão) com DP.

A data de ocorrência do primeiro sintoma cardinal como indicado nos prontuários foi usada como a data limite para o cálculo do consumo cumulativo; controles foram atribuídos a data equivalente do respectivo caso.

O protocolo do estudo foi aprovado pela Agência de Proteção de Dados dinamarquesa (No. 2011-41-7025) e pela Universidade da Califórnia, Los Angeles conselho de revisão institucional para seres humanos. Todos os participantes forneceram consentimento informado por escrito.

Análise Estatística

Para avaliar as associações de hábitos de vida e / ou uma história familiar de PD com o risco de IPD, foram calculados razão de probabilidade e intervalos de confiança de 95%, utilizando modelos de regressão logística incondicionais e condicionais. Porque a maioria dos pacientes tiveram seu prontuário revisado após a entrevista, a exclusão dos pacientes que não têm DPI levou a um número excessivo de controles. Assim, para aumentar o número de indivíduos incluídos nas análises, escolhemos regressão incondicional como nosso modelo primário.

Análises do tabagismo (nunca ter fumado; números de anos de tabagismo; número médio de cigarros fumados por dia, número de anos-maço de tabagismo; e, para os fumantes últimos, a idade de cessação) foram realizados com um tempo entre cessação do tabagismo e data do primeiro sintoma cardinal de 0 anos e de 10 anos; indivíduos que relataram nunca ter fumado eram o grupo de referência. Análises primárias de fumar foram ajustadas por sexo e ano de nascimento (contínua). As análises secundárias foram ainda ajustados para nível educacional mais alto alcançado (básicos, 12/07 anos; vocacional, 10-12 anos, ou mais elevadas, ≥13 anos), o consumo de cafeína (contínua), consumo de álcool (contínua), história familiar de DP ( nenhum, suspeita ou confirmada) e grau de urbanização na residência (área de capital, cidade provincial, área rural, região periférica, de viver no exterior). A idade é um importante preditor de DPI e pode estar relacionada a hábitos de vida; portanto, nós também ajustamos as análises secundárias para idade ao primeiro sintoma cardinal (contínuo) para levar em conta a grande variedade de idade para o início dos sintomas cardinais (Tabela 1). Para as medidas cumulativas, utilizou-se a estatística de Wald para testar tendências lineares usando os valores contínuos. Um nível de significância de 2 tomaram partido a 5% foi usada para todas as inferências estatísticas. Também realizamos uma análise que incluiu tanto o número de anos de tabagismo e o número de cigarros fumados por dia simultaneamente no modelo de regressão para examinar a influência da frequência e intensidade do tabagismo sobre o risco de DPI. Foi realizada análise estratificada pelo número de anos entre a data do índice e a data da entrevista (<5 vs. ≥5), a fim de examinar as associações de DP com a quantidade de tempo decorrido entre os dois acontecimentos.

Entre os participantes do estudo para os quais tinha informações sobre o consumo de cafeína ao longo da vida e consumo de álcool, realizamos análises separadas de ingestão de cafeína divididos em 5 categorias (0-1, 1,1-3, 3.1-5, 5,1-7 ​​e> 7 xícaras / dia ), consumo de álcool divididos em 5 categorias (abstêmios e 0-3, 3.1-7, 7,1-14, e> 14 unidades / semana), tipo de álcool consumido (cerveja, vinho, nem bebida) em 3 categorias (abstêmios e 0,1 -7 ou> 7 unidades / semana), e história de DP em familiares de primeiro grau (sem vs. sim). As análises foram realizadas com 0 e 10 anos de intervalo de tempo entre a ingestão e o primeiro sintoma cardinal. Também realizamos análises conjuntas do tabagismo e ingestão de cafeína e do fumo e consumo de álcool para avaliar as associações combinadas desses fatores com DPI. Da mesma forma, foi investigada a associação combinado de história familiar de DP e hábito de fumar com DPI. Variáveis ​​de exposição compósitos separados foram criados para fumar combinada com a cafeína, álcool e histórico familiar, e as combinações foram incluídos no modelo como um conjunto de termos consignado. [24] A significância estatística do termo de interação foi avaliada após a adição de um termo multiplicativo de 2 exposições em modelos de regressão. Os dados foram analisados ​​utilizando o software estatístico SAS, versão 9.3 (SAS Institute, Inc., Cary, Carolina do Norte).

Resultados

A Tabela 1 apresenta as características dos pacientes e seus controles correspondentes da população. As associações do tabagismo na data do primeiro sintoma cardinal e 10 anos antes com DPI estão resumidos na Tabela 2. Na análise de assuntos agrupados por número médio de cigarros fumados por dia, observou-se uma associação negativa relativamente uniforme de fumar com DPI, mesmo entre aqueles que fumavam 10 ou menos cigarros por dia. Na análise em que foram agrupadas por assuntos anos de tabagismo, no entanto, observou-se uma diminuição constante risco para DIP com o aumento da duração da exposição. Assim, os fumadores que fumaram por 40 anos ou mais tiveram uma razão de probabilidade para DPI tão baixo quanto 0,30 (intervalo de confiança de 95%: 0,21, 0,44) (dados não mostrados). As análises estratificadas por sexo renderam associações similares, embora as razões de chances foram ligeiramente mais baixas para homens do que para as mulheres (dados não mostrados). Na análise de assuntos agrupados por tanto tempo de tabagismo e consumo diário de cigarros, observou-se uma diminuição constante na razão de probabilidade para DPI com o aumento do número de anos de fumo em todas as categorias de número de cigarros fumados por dia, mas não houve mais fortalecimento da associação para além do consumo de 10 cigarros por dia em qualquer uma das categorias de duração (Figura 1). Estratificação de tempo decorrido entre a data e a data da entrevista índice não alterou os resultados de forma apreciável, e observamos nenhuma diferença notável no resultado quando se utiliza modelos de regressão logística condicional (dados não mostrados).

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Figura 1.

A razão de probabilidade para doença idiopática Parkinson em uma análise combinada de número de cigarros fumados por dia e tempo de tabagismo, Dinamarca, 2008-2010. Nunca fumantes foram utilizados como grupo de referência. Os valores de P para tendência linear (com base no teste estatístico Wald) entre a intensidade de fumo dentro de cada categoria duração foram como se segue: para 0,1-9 anos de fumo (barras brancas), P = 0,35; para 10-19 anos de tabagismo (barras cinza claro), P = 0,72; para 20-29 anos de tabagismo (barras cinza escuro), P = 0,58; e para ≥30 anos de fumo (barras pretas), P = 0,27. Os valores de P para tendência linear em toda a duração de fumo dentro de cada categoria de intensidade foram como se segue: 0,1-9 para cigarros / dia, P = 0,04; para 10-19 cigarros / dia, P = 0,03; e para ≥20 cigarros / dia, P = 0,03.

Hábitos de vida, história familiar, e combinado com o tabagismo Associações

O consumo de cafeína e o consumo de álcool ajustados mutuamente um para o outro e para cada tabagismo foi inversamente associado com o IPD (Tabela 3). Como foi o caso para fumar, os padrões observados indicaram que uma ingestão diária moderada de cafeína ou álcool foi inversamente associado com DPI, sem maiores contribuições de uma maior ingestão. Associações inversas também foram observados quando foi aplicado um intervalo de tempo de 10 anos entre a ingestão e o primeiro sintoma cardinal. Quando examinamos o tipo de álcool, especialmente o consumo de cerveja pareceu contribuir para a associação inversa. Na análise estratificada por sexo, as estimativas de risco para o consumo de cafeína e o consumo de álcool foram menores em homens do que mulheres, e associações inversas com os diferentes tipos de consumo de álcool foram observados apenas em homens (Tabela 1 Web http: //aje.oxfordjournals. org / content / 181/10/808 / suppl / DC1). Após o ajuste para fatores de estilo de vida, tendo pelo menos um parente de primeiro grau com DP foi associada com um 2,8 vezes maior risco para DPI (Tabela 3).

Quando tabagismo (nunca vs. nunca) foi combinada com a ingestão de cafeína e o consumo de álcool, maior consumo de cafeína e álcool foram inversamente associados com DPI em ambos nunca e nunca fumantes (Tabela 4). As estimativas para as combinações de fumar com consumos médios ou altos de cafeína ou álcool, entretanto, foram mais fortes do que aqueles para cada fator de estilo de vida sozinho.

A Tabela 5 mostra que uma história familiar positiva de DP foi associada com um 2,9 vezes maior risco de DPI, independentemente do hábito de fumar (nunca vs. nunca); Por outro lado, o fumo de tabaco foi associado a uma razão de probabilidade de 0,55, independentemente de uma história familiar de DP. Na análise conjunta, observou-se um aumento modesto no risco com as duas condições de exposição, ou seja, nunca fumantes com histórico familiar de DP, quando comparados com nunca fumantes com histórico familiar negativo de DP (Tabela 5).

Discussão

No presente estudo de 1808 pacientes com DPI verificada, encontramos uma forte associação inversa entre tabagismo e risco de DPI, mesmo quando os hábitos de fumar antes do primeiro sintoma cardinal foram defasados em 10 anos. Embora nós vimos uma tendência de queda com o aumento do número de anos de tabagismo, não parecia haver nenhuma contribuição adicional do consumo de tabaco de mais de 10 cigarros por dia. Em um grande estudo de caso-controle das associações tanto da duração e intensidade do tabagismo com o risco de DP, Chen et al. [2] também descobriram que a duração era mais importante do que a intensidade na modulação da relação tabagismo-DP.

Embora os resultados inconsistentes sobre a associação entre o consumo de cafeína e o risco de DP entre as mulheres têm sido relatados em estudos anteriores, [7-9,25] descobrimos que o consumo de cafeína foi associado com um menor risco de DPI em homens e mulheres. Os estudos anteriores podem ter sido limitados pelo seu baixo consumo médio de café; entradas são relativamente elevados na Dinamarca. Os resultados inconsistentes também foram obtidos em estudos anteriores do risco de DP em relação ao consumo de álcool, [11-13,26-31], mas em uma meta-análise de oito estudos prospectivos e 24 estudos de caso-controle, Zhang et al. [ 14] relataram um risco global em pool relativa para DP de 0,75 (intervalo de confiança de 95%: 0,66, 0,85) entre aqueles com maior consumo de álcool quando comparados com aqueles com o nível mais baixo. Outras análises mostraram que a associação inversa foi motivada sobretudo por cerveja em vez de vinho ou licor. Em um estudo prospectivo de coorte, Hernán et al. [12] também observaram uma associação inversa entre o consumo de cerveja e risco de DP, mas apenas em homens. No presente estudo, encontramos associações inversas com DPI para todos os tipos de álcool em homens. Como no caso do fumo, não observamos qualquer reforço da associação inversa com um consumo maior do que a ingestão moderada, o que sugere que a intensidade é menos importante na mediação dessas associações de estilo de vida com IPD.

Em nossa análise de fumar em combinação com o consumo de cafeína ou o consumo de álcool, observou-se uma razão de chance mais forte negativa para DPI em fumantes com consumo elevado de café ou médio ou álcool do que para os hábitos de vida individuais. Para o melhor de nosso conhecimento, a associação combinada de tabagismo e consumo de álcool com DP não tem sido relatada antes, embora as associações conjuntas de tabagismo e consumo de cafeína foram examinados em poucos estudos. [6,9,25] Considerando nenhuma interação clara foi observada no estudo de Liu et al. [9], Powers et al. [25] relataram resultados semelhantes aos nossos, ou seja, um risco menor para a DP em indivíduos que usaram tabaco e tiveram o consumo elevado de cafeína do que em indivíduos com apenas 1 desses hábitos.

Apesar da abundância de literatura ligando inversamente em particular o tabagismo com o risco de DP, discute-se se a diminuição do risco reflete uma verdadeira associação ou uma mudança na personalidade pré-mórbida, com prevenção de comportamentos de dependência, por pessoas que posteriormente desenvolvem DP. [32 ] Os modelos animais de parkinsonismo demonstraram que tanto a cafeína e nicotina podem evitar a perda induzida pela neurotoxina de neurônios na substância negra. [33] Além disso, como polifenóis do vinho e do etanol tem efeitos antioxidantes potentes [34] e nicotina e álcool partes nicotínico de acetilcolina receptores como seu alvo biológico, [35] é concebível que as associações negativas observadas no presente e em outros estudos representam as ligações inversas causais entre estes hábitos de vida e DPI. Embora também observamos associações inversas quando ficar para exposição 10 anos desde o primeiro sintoma cardinal, causalidade reversa não pode ser excluída se as pessoas que posteriormente desenvolvem DP são menos propensas a se envolver em comportamentos de dependência, em primeiro lugar ou, se sairem muito mais cedo.

Porque houve um grande número de pacientes com DPI incluídos no presente estudo, nós fomos capazes de analisar as associações conjuntos de fumo de cigarro e uma história familiar de PD. A razão de probabilidade mais elevada associada a uma história familiar de DP e a associação inversa com tabagismo eram essencialmente o mesmo em análises estratificadas por hábitos de tabagismo e história familiar. Assim, embora cada exposição única foi associada com um desvio acentuado em risco, ao analisar as variáveis ​​em combinação, observou-se um aumento mais modesto na razão de probabilidade de 1,6, comparando fumantes com histórico familiar de DP para não fumantes sem histórico familiar. Estudos de interações gene-ambiente têm demonstrado que a associação inversa entre tabagismo e DP diminui ou é eliminado em pessoas portadoras alelos de risco, [36,37], que indica que a relação tabagismo-DPI é menos forte naqueles de alto risco por causa de um predisposição genética. Exposição conjunta ao fumo do tabaco e uma história familiar de DP foi previamente examinado em apenas um estudo de tamanho limitado de caso-controle. [18] Surpreendentemente, Elbaz et al. [18] não encontraram uma redução global do risco de DP em fumantes; No entanto, eles acham que as pessoas com uma história familiar que nunca fumaram tiveram o maior risco de DP. Após a estratificação por idade, o achado foi restrito a indivíduos com mais de 75 anos de idade. A última conclusão foi, no entanto, com base em apenas 6 pacientes com DP e um sujeito controle.

Um dos principais pontos fortes do nosso estudo é a revisão sistemática de registros médicos realizados para identificar o subgrupo de pacientes com DPI. Porque uma re-avaliação independente de uma amostra aleatória de 50 prontuários de pacientes considerados inicialmente ter DPI confirmou o diagnóstico de 48 pacientes (96%), erro de classificação diagnóstica foi mínimo. [38] O presente estudo foi, no entanto, limitada pelo fato de que os pacientes com DPI menos grave foram potencialmente excluídos do nosso grupo de pacientes, porque eles não foram registrados com o diagnóstico no Registro hospital.

Estudos de caso-controle são propensos ao viés de memória, pois os pacientes muitas vezes buscam explicações para a sua doença e são mais propensos a relatar exposições. Em geral, no entanto, recordar viés leva à superestimação dos riscos, pois os pacientes se concentram em potenciais fatores de risco para a doença em vez de aspectos de proteção de estilo de vida, por nós examinados neste estudo. Por conseguinte, é improvável que os ratios mais baixos de chances associados ao tabagismo, ingestão de cafeína, o consumo de álcool e observada neste estudo são o resultado de recordação tendenciosa das exposições. Porque a nossa população estudada era idosa e pedimos sobre hábitos ao longo da vida, a notificação de exposições pode ter alguma imprecisão. Misclassification Nondifferential de informações de exposição pode mover razão de probabilidade estima em direção ao valor neutro de 1, geralmente levando à subestimação de um aumento ou diminuição. As informações sobre PD entre os membros da família também foi auto-relatado, e os pacientes com DP foram encontrados para relatar a ocorrência de PD em parentes de primeiro grau com mais freqüência do que indivíduos controle. [39] No entanto, a razão de chances para PD para indivíduos com uma história familiar de PD foi de 2,8 em nosso estudo, o que é compatível com a estimativa de risco de 2,9 relatada em uma recente meta-análise. [19]

A taxa de participação foi elevada entre os pacientes (81%), mas moderada entre os controles (53%). Uma análise mais aprofundada de todos os indivíduos de controlo elegíveis revelou que controles mais não participantes morreu um ano ou menos após o contato para a entrevista do que aqueles que participaram (13,5% versus 5,9%). Além disso, os controles não participantes foram mais frequentemente hospitalizados por doenças relacionadas ao fumo do tabaco, tais como doença cardíaca isquémica ou doença pulmonar obstrutiva crônica (19,3% versus 16,5%), indicando uma ligeira sub-representação de fumantes entre indivíduos controle. Assim, embora não se possa excluir a possibilidade de viés de seleção de controles de estudo, o achado de uma menor freqüência de doenças relacionadas com o tabagismo entre os controles de participantes indica que a diminuição observada no risco de DPI associados ao tabagismo em nosso estudo é ligeiramente subestimada em vez de exagerada.

Em conclusão, verificou-se que a duração do hábito de fumar, ingestão de cafeína, e o consumo de álcool parece ser mais importante do que a intensidade de utilização como determinantes de associações com DPI. Quando nós combinamos informações sobre fumar com o consumo de cafeína e álcool, as associações foram mais fortes do que entre os participantes que relataram apenas uma dessas exposições. Finalmente, em comparação com não fumantes sem histórico familiar de DP, nunca fumantes com histórico familiar positivo tiveram a maior razão de chances para DP e os fumantes com histórico familiar tiveram uma associação mais fraca. (original em inglês, tradução Google, revisão Hugo) Fonte: MedScape.